מחלות של כשל חיסוניהמערכת החיסונית שלנו היא מערכת מורכבת מאד הכוללת בתוכה תאים, נוגדנים וחלבונים רבים אחרים עם קשרים סבוכים ורבים בניהם
התאים העיקריים במערכת החיסונית הם התאים הלבנים ("לויקוציטים") המתחלקים למספר סוגים אך העיקריים בניהם הם קבוצת הלימפוציטים וקבוצת הנויטרופילים
הלימפוציטים הם התאים המתוחכמים יותר של מערכת החיסון והם גם כן נחלקים ל 2 קבוצות תאי ה B שמטרתם העיקרית לייצר נוגדנים ותאי ה T המפקחים על המערכת כולה
הנוגדנים עצמם מתחלקים לקבותות
IgG IgM IgA IgE ולתת קבוצות משניות ולעיתים קיים חסר באחת מקבוצות אלו
כשאנו מדברים על כשל חיסוני אנו מתכוונים למצב שבו אחת מהזרועות הארוכות של המערכת החיסונית – משובש: השיבוש יכול להיות גנטי (ראשוני) או להתפתח עקב פגם נרכש
בכשל ראשוני ייתכנו פגמים בכל מרכיב אפשרי במע' החיסון , הביטויים הקליניים הם ילדים המופיעים במרפאה עם מחלות זהומיות קשות או תכופות
עד היום זוהו יותר מ 150 גורמים למחלות של כשלים ראשוניים במערכת החיסון והמס' הולך וגדל במאמר שלפנינו אני אנסה לתאר לכם חלק מהתסמונות הגנטיות העשויות לגרום לפגיעה חיסונית בילידם
יחשוב לזכור שלרוב מדובר בבעיות נדירות והאבחון והטיפול בבעיות הוא מורכב וקשה, אך חשוב שתהיה מודעות לקיומם של בעיות אלו ובדרכים שבהם הם מתבטאות
על הבירור של החסר החיסוני ניתו לקראו במאמר נפרדמחלות של כשל בתאי Bagammaglobulinemia =
"חסר נוגדנים" : מצבים ש
אין בהם נוגדנים כלל.. מדובר במחלה אחוזה בכרומוזום
X ולכן רוב החולים הם בנים. אנו מזהים תאי B צעירים אך לא תאי
B בוגרים. יש פגיעה באנזים
BTK (ברוטון טירוזין קיאנז, ולכן קרוי הפגם גם המחלה ע"ש ברוטון)- אנזים זה נחוץ להתמיינות התאים הצעירים לתאים הבוגרים. בדמם של הילדים החולים, אם כן, לא יהיו תאים בוגרים ולכן גם לא יהיו נוגדנים. כאשר יש כשל חיסוני של תאי
B עיקר הזיהומים החוזרים והקשים הם
של חיידקים (משום שלנוגדנים יש תפקיד חשוב מאוד בתנגודת לחיידקים . ללא טיפול הילדים לא ישרדו לאורך זמן כי בסופו של דבר ידבקו בזיהום שלא יצליחו להתגבר עליו.
הטיפול הוא תכשיר-
IVIG (
Intra venous IgG)- מדובר למעשה בתערובת של נוגדנים אנושיים שהופק מדם של תורמי דם מאוכלוסיה מאוד גדולה. העיקרון מתבסס על כך שלרוב האוכלוסייה יש נוגדנים להרבה מאוד אנטיגנים. מזריקים את התכשיר לילדים-
כמו חיסון פסיבי. בד"כ, זריקה אחת לחודש למשך כל החיים.
X linked hyper IgM syndrome- לאותם חולים יש רק קבוצת נוגדנים מסוג
IgM ולרוב ברמות גבוהות מהרגיל אך אין להם את יתר מחלקות הנוגדנים- לא תהיה להם חסינות טובה לזהומים כי בשבילה נחוץ
IgG שהיא קבוצת הנוגנים העיקרית
המחלה נגרמת מפגם שאינו בתאי
B אלא בתאי
T. לאותם חולים חסר מבנה חלבוני הקרוי
CD40-L בתאי
T. בחלק מהחולים מדובר בחסר ב
CD40 בתאי B עצמם. בכל מקרה, בשל חוסר זה אין קישור מתאים בין תאי T לתאי B ולכן אצל אותם חולים יבוטא רק
IgM ותאי ה B לא יצליחו ליצור את נודני ה
IgG. גם כאן הטיפול הוא הזרקת
IVIG לקבלת נוגדנים
IgG. מאוחר יותר התגלו סיבות נוספות למחלה כמו החוסר של
CD40 בתאי
B. המחלה בתאחיזה ל-
X ורוב החולים הם בנים.
חשוב מאד לציין שבשתי המחלות שתארתי עד כה הבעיות מופיעות לרוב בגיל 6 חודשים לערך משום שעם היוולדם, דמם של התינוקות מכיל כמות גדולה של נוגדנים שהגיעו מהאם .
Common variable immunodeficiency- זוהי מחלה נפוצה הרבה יותר מהמחלות שתוארו עד כה , במחלה זו והקדשתי לה
פרק נפרד בשל חשיבותה גם במבוגרים. במחלה זו יש חוסר או רמות נמוכות מאוד של נוגדנים. הסימנים הקליניים אינם מופיעים בהכרח בגיל צעיר. הגורם למחלה לא ידוע וכנראה מדובר בגורמים שונים ורבים בכל אחד ואחד שגורמים כולם לפגיעה בתפקוד תאי ה B ולעיתים גם בתפקוד תאי ה T. . המחלה יכולה להופיע במידה שווה בשני המינים.
גם כאן מבוסס הטיפול על מתן זריקות
IVIG. בדמם של החולים אנו מוצאים תאי
B בוגרים אך הפגם הוא בהתמיינות מתאי
B לתאי פלזמה שמייצרים את הנוגדנים. מאחר ואין התמיינות לתאי פלזמה אין היווצרות נוגדנים.
Selective defiency- מדובר ב חסר של רק קבוצת נוגדנים מסויימת (
IgM ,IgG ,IgA) לרוב מדובר בחסר ב
IGA. באוכלוסיה רחבה אחד מכל 500 עשוי לסבול מחסר ב-
IgA.
למרות השכיחות הגדבוהה, המזל שלנו הוא שלא כל החולים סובלים מכשל חיסוני. ולא כולם מבטאים סימפטומים, אבל לעיתים קרובות מחלותיהם הם קלות ותכופות ולעיתים הנזקים הולכים ומצטברים עם השנים ולעיתים קרובות מתפספסת האבחנ.
לאנשים אלה יש לרוב זיהומים במערכת העיכול והנשימה כי שם התפקיד העיקרי של
IGA. הטיפול אינו דווקא ב-
IgA גם כי קשה להפיק אותו מדמם של תורמים בריאים וגם מתוך סכנה של תגובה אלרגית כאשר נותנים נוגדני אלו. הטיפול הוא על ידי שימוש באנטיביוטיקה : כאשר במצביןם קשים חלק מהחולים נזקק לטיפול ממושך מניעתי לאורך זמן רב. אנו ממליצים לאותם אנשים לקבל טיפול אנטיביוטי נרחב ברגע שהם מזהים סימן ראשוני לזיהום.
מצב נוסף של כשל חיסוני:
Transient hypogammaglobulinemia of infancy (physiological agammaglobulinemia)התינוקות שלנו נולדים לרוב עם מערכת חיסונית לקויה ההולכת ומתחזקת עם הזמן אבל בחלק מהילדים ההתפתחות של המערכת החיסונית איטית מאד ובגיל 6 חודשים עדיין הם לא מצליחים לייצר נוגדנים. הם יסבלו מזיהומים חיידקיים חוזרים וקשים מהרגיל. אבל אם נחכה תקופה מסויימת אותם ילדים יתחילו לפתח תגובה חיסונית ולייצר נוגדנים לאחר זמן מה.
בד"כ יש צורך במעקב בלבד אבל במידה והזיהומים קשים אני ממליץ להתחיל טיפול בזריקות
IVIG אם הזיהומים לא מאוד קשים עדיף לחכות עם הטיפול כמה חודשים. לאחר שהם מתחילים לייצר נוגדנים הם למעשה בריאים לכל דבר אך יש לזכור לא לחסן אותם בתרכיבים הרגילים בגיל צעיר אלא רק כאשר הם כבר ייצרו נוגדנים.
כאמור, ישנם גורמים רבים לכשל ראשוני, ביניהם חוסר ב-
IG אלפא ובטא הקשורות ל-
BCR וקשורות להעברת הסיגנל, בהיעדר הסיגנל לא תהיה תגובה חיסונית. ישנם כשלים של חוסר בתאי
T.
DiGeorge syndrome- התימוס היא בלועה הממוקמת בחלק העליון של החזה ובתוך בלוטה זו מתפתחים תאי ה T של המערכת החיסונית. מחלת דיג'ורג'י היא מחלה בה חסרה בלוטת התימוס. מדובר בפגם אנטומי במהלך ההתפתחות העוברית ולכן ייצתכנו גם פגמים בלב, בבלוטת התריס, בבלוטת הפאראתירואיד ובעצמות הפנים. הסכנה היא זיהומים קשים וחוזרים של וירוסים. חלק גדול הפיתרון היחיד הוא השתלת תימוס. חייבים להשתיל תימוס
עוברי (שמקורו בהפלות ולכן נדיר). עם השתלת תימוס הילדים מבריאים.
סוג נוסף של כשלים חיסוניים:
Severe combined immunodeficiency (SCID)- מחלות בהן יש כשל גם של תאי
B וגם של
T. אלה הן המחלות החריפות ביותר. לילדים אלה אין כל הגנה (לא מחיידיקם ולא מנגיפים). אנו מכנים אותם 'ילדי הבועה' משום שהדרך היחידה להחזיקם בחיים היא הכנסתם לתוך "בועה" סטרילית. חלק ניכר מהמחלות בקבוצה זו הן אחו
x linked. תוחלת החיים ללא טיפול היא נמוכה- מקסימום 4-5 שנים. וכמובן שחייהם ב"בועה" מלווים בסבל רב
קבוצת מחלות זו עשוייה להגרם ממספר פגמים גנטיים כמו למשל
- חוסר של האנזים RAG החשוב לסידור מחדש של הקלטנים העיקרעיים של תאי ה B ותאי ה T -. כתוצאה לא יהיו תאי T ו- B פעילים באותם ילדים. כ- 30% ממחלות ה- SCID.
- ADA deficiency, PNP deficiency- חוסר של אנזימים שחשובים למטבוליזם של תאים. בשל החוסר יש הצטברות חומרים רעילים בלימצפוציטים ולכן תאי T ו-B נפגעים. הגן חסר בכל התאים בגוף אך הלימפוציטים הם הרגישים ביותר לחסר הזה. יתר התאים, משום מה, לא ייפגעו. כ-11% ממחלות ה- SCID.
- חוסר של שרשרת גמא של הרצפטור ל- IL2 (IL-2Rg-deficiency) שמשותפת לחלבונים שמטרתם ליצור קשר בין תאים ולשפעל אותם (חלבונים הקרויים ציטוקינים)
הדרך היחידה לטיפול בילדים עם
SCID היא השתלת מח עצם. הבעיה היא כידוע מציאת תורם מתאים . ההשתלה, אם היא מצליחה עשויה להביא להחלמה.
בעיות בתאים הבלענייםבניגוד לכל המחלות עליהם דיברנו ושבהם התייחסנו לבעיות הקשורות בלימפוציטים מסוג B או T הרי שיש חסרים חיסוניים הקשורים בבעיות בתאים אחרים במערכת החיסונית והכוונה היא לחסר בתאים שמטרתם לבלוע ולהשמיד חיידיקים ווירוסים : התאים הבלעניים או הפגוציטים והנויטרופילים
Chronic granulomatous disease- מדובר בפגם גנטי בייצור חלבונים שמטרתם לייצר רדיקלים חופשיים המשמים להרג של החיידיקם בעת הבלעם על ידי התאים. המחלה מתבטאת בזהומים עוריים או ריאתיים אך אין טיפול מלבד שימוש באנטיביוטיקה. יש אפשרות לטפל גם בחלבון הנקרא אינטרפרון גמא- שעוזר לתאים להשמיד את החיידקים אך אין כאן ריפוי.
Leukocyte Adhesion- זוהי מחלה שבה קיימת פגיעה בחלבונים האחראים על ההדבקה וההצמדות של התאים הלבנים לכלי הדם וחדירה לתוכו. כתוצאה מכך תאים לא יכולים להתגייס ולהגיע לאיזור שבו יש דלקת וזיהום ולכן גם לא מתפתחת אין מוגלה בפצע. הפגיעות יהיו בריריות ובפה. ואחד הסימנים הקלאסים לבעיה הוא כמות גדולה של כדוריות דם לבנות בבדיקת הדם ואי נשירת חבל הטבור ברך הנולד.
גם פה עיקר הטיפול הוא בעזרת אנטיביוטיקה
Complement deficiencies- מערכת המשלים היא מערכת חלבונים מורכבת מאד
חלבונים אלו עוזרים לנוגדנים להקשר ולפגוע בחיידיקם או בוירוסים
כאשר קיים חסר באחד ממיני החלבונים המרכיבים מערכת זו נוצרת נטייה לזהומים חוזרים .
אלא שפגמים במערכת הזו עשויים גם לגרום לבעיות אוטואימוניות (חיסוניות עצמית) .
לא ניתן במחלות אלו להחליף את החלבון החסר ולכן הטיפול הוא בעיקר על ידיד שימוש באנטיביוטיקות
כשלים נרכשים במערכת החיסון:
כאן הכוונה הם לפגיעה במערכת החיסון עקב גורמים חיצוניים ולא עקב חסר גנטי
על כך ארחיב במאמר נפרד ורק אציין את הגורמים העיקריים:
- חומרים כימייים בתעשייה (כמו בנזן למשל)
- תגובות אלרגיות לתרופות שונות כמו למשל (נדיר כמובן) לאופטלגין או לאנטיביוטיקה
- הרס של המערכת החיסונית עקב טיפ]ול כימותרפי לסרטן
- מחלת האיידס שבה יש תקיפה ישירה של הלימפוציטים מסוג T על ידי וירוס ה HIV
- נקשר ל- CD4). נגיף החצבת גורם לכשל חיסוני תקופה ניכרת אחרי המחלה (ובמהלכה כמובן התפקוד לקוי), אך בסוף מבריאים.
- פגיעה חיסונית עקב וירוסים כמו וירוס החצבת , או וירוס מחלת הנשיקה
- תת תזונה, חסר של ויטמינים ו/או מינרלים.
- מחל הסכרת
- ועוד......
-